Resumen| Manejo |
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corticosteroides sistémicos |
corticosteroides tópicos AINES yoduro potásico ciclosporina doxiciclina dapsona colchicina clofazimina pentoxifilina |
El síndrome de Sweet, o dermatosis neutrofílica febril aguda, se caracteriza por el comienzo repentino de fiebre, leucocitosis y pápulas y placas bien delimitadas, eritematosas, dolorosas, con un sustrato histológico de densos infiltrados neutrofílicos.
El síndrome de Sweet está frecuentemente asociado con enfermedades hematológicas (incluyendo leucemia) e inmunológicas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal), aunque también puede presentarse aisladamente. El tratamiento con corticosteroides sistémicos suele ser efectivo.
Descripción
El síndrome de Sweet, descrito por R.D. Sweet en 1964, se caracteriza por la presentación brusca de fiebre, leucocitosis y erupción cutánea. Esta erupción consiste en pápulas y placas eritematosas, bien delimitadas, sensibles al tacto, que muestran un sustrato microscópico de densos infiltrados neutrofílicos. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte pero predominan en la parte alta del cuerpo incluyendo la cara [1]. Las lesiones individuales son descritas como pseudovesiculares o pseudopustulares, pero pueden ser francamente pustulares, ampollares o ulcerativas. Se ha descrito con frecuencia una implicación oral y ocular (conjuntivitis y epiescleritis). Entre un 33% y 62 0e casos presentan artralgias o artritis [2]. También se ha descrito afectación del sistema nervioso central, hepática, renal, osteomielitis estéril y alveolitis [3]. La enfermedad es más frecuente en mujeres y la edad media de presentación es hacia el medio o el final de la quinta década. 
El síndrome de Sweet puede durar desde una semana hasta 4 años. La recurrencia es frecuente (25-37%). [2,3].
Presentaciones clínicas
| Hallazgos clínicos del síndrome de Sweet | |
|---|---|
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Histopatología
| Histología | |
|---|---|
| Infiltrado denso perivascular Posible leucocitoclasis Ocasionales monos/eos Infiltrado en banda en dermis papilar Edema dérmico con eventual clivaje | |
El sello del síndrome de Sweet es un infiltrado neutrofílico denso de disposición perivascular [4]. Se puede apreciar a veces leucocitoclasia. Puede haber monocitos o eosinófilos entremezclados. Las células inflamatorias forman un infiltrado en banda en la dermis papilar. El edema dérmico es destacable y se acompaña eventualmente de formación de ampollas subepidérmicas. En estados neutropénicos el infiltrado puede ser menos neutrofílico.
Etiología Patogenia
La etiología del síndrome de Sweet es desconocida, aunque se presume de que puede ser un tipo de reacción de hipersensiblididad que lleva a la estimulación de la cascada de citoquinas que precipitan la activación de neutrófilos y la infiltración [2,4,5,6]. Se ha postulado una respuesta inmune mediada por células T [7]. Los análisis de HLA han dado resultados variables. Mizoguchi [8] describió un aumento de la frecuencia de de HLA-B254 en pacientes japoneses con síndrome de Sweet. Sin embargo en una reciente serie de 44 pacientes europeos caucásicos no se apreciaron diferencias de HLA[2]
Diagnóstico diferencial
- Dermatosis relacionada con enfermedad intestinal
- Celulitis/erisipelas
- Eritema nodoso diseminado
- Eritema elevatum diutinum
- Eritema multiforme
- Vasculitis leucocitoclástica
- Pioderma gangrenoso
Enfermedades asociadas
| Asociaciones clínicas | ||
|---|---|---|
| Enfermedad | Ocurrencia | Comentario |
| Idiopático/clásico | Predominio femenino Media comienzo I&rgt; 50 años | |
| Cáncer o enf. hematopoyética | Hemopatía maligna lo más frecuente Múltiples tumores sólidos No predominio femenino Frec. pustular/ampollar Frec. cara/parte alta tronco | |
| Enfermedad inmunológica | Policondritis recidivante Artritis reumatoide Dermatomiositis Colagenosis inespecífica Enfermedad inflamatoria intestinal | |
| Infecciones | IVAR, ITU, neumonia viral Yersinia, Tifus, Salmonelosis, toxoplasmosis tonsilitis, hepatitis, vulvovaginitis, Helicobacter | |
| Relacionado con fármacos | G-CSF, ácido all-transretinoico TMP-SMT, hidralazina, ACO minociclina, Li, furosemida | |
| Relacionado con embarazo | Todos en el 1 o 2 trimestre. Resolución espontánea en la mayoría. | |
Von den Dreisch [2] sintetizó siete series y clasificó el síndrome de Sweet en cuatro grupos: clásico/idiopático (71%), parainflammatorio (16%), paraneoplasico (11%) y relacionado con el embarazo (2%). Sin embargo, es grandes series recientes de pacientes de la Mayo Clinic, el 54% tenía una neoplasia maligna o algún tipo de enfermedad hematológica (3). La forma clásica/idiopática tiene un claro predominio en mujeres mientras que esto no ocurre en la forma maligna [2]. Además el síndrome de Sweet paraneoplásico es más probable que muestre lesiones ligeramente atípicas en la parte superior de la cara y el tronco [3]. Los casos paraneoplásios están mas frecuentemente a asociados con neoplasias hematologícas, aunque también se han encontrado una amplia variedad de tumores sólidos. En un estudio, el 160e los pacientes que no tenían evidencia de neoplasia en el momento de la presentación, la desarrollaron en el curso de un año [6]. Por tanto el síndrome de Sweet puede desarrollarse muy pronto en el curso de una enfermedad maligna, posiblemente en una fase curable. Las series de la Mayo Clinic encuentran que un 19 0e casos tienen una enfermedad inmunológica asociada, incluyendo policondritis recidivante, artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad inespecífica del tejido conectivo y enfermedad inflamatoria intestinal [3] Diversas infecciones también han sido relacionadas con el síndrome e incluyen infecciones de vías respiratorias altas, infecciones urinarias, neumonía vírica, infecciones por mycobacterias, histoplasmosis, citomegalovirosis, tonsilitis, hepatitis, vulvovaginitis e infecciones por Helicobactyer pilori [2,3,11]. Además se han descrito casos asociados a fármacos [12]. El factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) puede desencadenar brotes de síndrome de Sweet. [13,14,15] La quimioterapia con ácido all-transretinoico también estimula el síndrome, concomitantemente con la diferenciación neutrofílica inducida por el fármaco [16] También se han descrito casos con trimetropin-sulfametoxazol, hidralacina, anticonceptivos, litio, minociclina y furosemida [2,12,17]. Alrededor de 2 0e casos se han asociado a embarazo [2,18]. El comienzo fue en el primer trimestre y la mayoría de los casos se resolvieron espontáneamente. No se ha descrito morbilidad ni mortalidad fetal.
Laboratorio/Estudios complementarios
| Evaluación de laboratorio | ||
|---|---|---|
| Test | Frecuencia | Comentario |
| VSG elevada | ||
| Leucocitosis | Menos frecuente en la forma por fármacos | |
| Anemia | Asociada con cáncer | |
| Low Platelets | Asociada con cáncer | |
| Elevación F. Alcalina | ||
| ANCA | No asociado en estudios recientes | |
La velocidad de sedimentación parece estar elevada en la mayoría de los pacientes con síndrome de Sweet. Los leucocitos suelen ser más de 8.000 en el 80% y más de 10.000 en el 60 0e los individuos afectos [2]. La neutrofilia es menos frecuente en los casos medicamentosos [12]. En la mitad de los casos se da anemia y elevación de la fosfatasa alcalina. La presencia de anemia y trombopenia puede estar asociada con un cáncer subyacente [10]. Es procedente realizar un despistaje de neoplasia, en función de la edad, a los pacientes con síndrome de Sweet [10]. Publicaciones iniciales sugerían una relación entre enfermedad de Sweet y ANCA positivos, que no se ha confirmado en estudios posteriores [2].
Tratamiento
Corticosteroides sistémicosLos corticoides sistémicos han sido el tratamiento de elección ene la mayoría de la series grandes publicadas [2,3,19]. Generalmente la prednisona o prednisolona se usan con una dosis inicial de 0,5-1.5 mg/kg/dia. Se inicia una reducción en 2 o 4 semanas [2]. Una buena respuesta puede anticiparse con la resolución del malestar en horas y de las lesiones mucosas y de la fiebre en 2 días [2] Las lesiones cutáneas se resolverán entre 1-4 semanas [2,3] Sin embargo la recurrencia es frecuente (25%). La enfermedad crónica recurrente se ve en torno a un 15% [2].
Corticosteroides tópicosLos corticoides tópicos e intralesionales han sido usados como adyuvantes en formas sistémicas. Ocasionalmente se usan como terapia única y pueden ser efectivos en casos leves [3,4]
Antiinflamatorios no esteroideosLa indometacina se presenta como una alternativa promisoria a los corticosteroides. Su uso se refirió por primera vez en 1977 [20]. En una serie reciente se encontró que 17 de 18 pacientes respondieron a la indomentacina [6]. No hubo recurrencias en un tiempo medio de 20 meses. La dosificiación es como sigue: 150 mg/día durante una semana, 100 mg/ dia durante 2 semanas y suspensión del tratamiento a continuación. La fiebre y artralgias se atenuaron en 48 horas. La erupción se aclaro en 7-14 días. Se usó con éxito naproxeno en un paciente con LMC [21]
Yoduro potásicoAlgunos autores propugnan que el yoduro potásico puede ser tan efectivo como los corticosteroides y que los rebrotes pueden ser menos frecuentes. [2] Sin embargo las publicaciones sobre el IK tienden a ser más antiguas y a incluir números pequeños de pacientes que en las publicaciones sobre corticosteroides. Algunas publicaciones han establecido la efectividad del blanqueamiento con IK [19, 22, 23, 24]. En estos estudios 900 mg por día fue la dosis inicial. Los síntomas mejoraban en las primeras 48 horas y las lesiones cutáneas se aclaraban en una semana en la mayoría de los casos. Se refiere la suspensión del fármaco al cabo de sólo dos semanas sin que se vieran recurrencias [22]. En dos casos los pacientes desarrollaron una severa vasculitis que fue atribuida al IK [19,25].
CiclosporinaSe han descrito casos de respuesta a la ciclosporina [26][27][28]. Las dosis inicialees han sido variables, de 2 a 10 mg/kg/dia. Las respuestas fueron rápidas (en menos de una semana), Fue difícil disminuir la dosis en algunos pacientes.
DoxiciclinaJoshi [29] publicó 2 casos tratados exitosamente con doxiciclina. Se inició tratamiento con 100 mg/12 horas. Las lesiones se resolvieron en 3-4 semanas. Se detuvo la doxiciclina a las 6-8 semanas. No se apreció recurrencias en ningún pacientes pero no se estableció el seguimiento.
DapsonaUnos pocos caso han respondido al uso de la dapsona en dosis de 100-200 mg/dia [3,30 ]. También has sido usado en combinación con prednisona [3,19]. También han sido referido su fracaso [3].
ClofaziminaLa clofazimina se ha usado solamente en unos pocos casos, pero pareció resultar efectivo en dosis de 200 mg/día [2,33] . La mejoría ocurrió en la primera semana, pero no está claro cuanto tiempo se continuó el tratamiento.
PentoxifilinaLa pentoxifilina se ha ensayado en dos pacientes con síndrome de Sweet a dosis 400/8 horas sin ninguna respuesta [34].
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2008
